IHR FERIEN-
UND ERHOLUNGSHAUS
SEEMATT-EICH

KONTAKTE

 

Seematt-Eich am Sempachersee
Seestrasse 3, 6205 Eich, Switzerland
Telephone: +41 (0)41 462 98 00, Fax: +41 (0)41 462 98 01
e-mail: info@seematt-eich.ch

 

ANMELDEFORMULAR

SEEMATT Ferien- und Erholungshaus
6205 Eich
Tel. 041 / 462 98 00
Fax: 041 / 462 98 01

Sie können folgendes Anmeldeformular via eMail übermitteln oder dieses Formular ausfüllen, ausdrucken und anschliessend an die oben stehende Faxnummer senden.


 

Name:*
Vorname:*
Geb. Datum:*
Telefon Nr.:*
Email:

 

 

Name:
Vorname:
Geb. Datum:
Telefon Nr.:
Email:
Adresse:*
PLZ:*
Ort:*
Selbständig:*
Angaben über
Gesundheitszustand:*
Ist Diät erforderlich:*
falls Ja, welche?:*

*Bitte ärztliche Verordnung mitsenden bzw. nachsenden.


Welche Hilfeleistung ist erforderlich:*
Ist ärztliche Betreuung erforderlich:*
Email:*

*falls Ja, bitte Arzt-Zeugnis z. Hd. unseres Hausarztes mitbringen

 

Name, Adresse, TelefonNr.
des Hausarztes:*
Ankunft Datum*
Ankunft Zeit*

Abholen erwünscht:

Ort, Zeit*

Abreise Datum*
Angehörige: Name, Vorname, Strasse, Ort, PLZ, Tel.Nr*

Institution / Spital

Wünsche bezüglich Zimmer
Bemerkungen
Datum*
Email*

Das Haus ist nur für leichtpflegebedürftige Gäste eingerichtet.

Bei kurzfristiger Annullation oder vorzeitigem Abbruch des Aufenthaltes wird der Ausfall in Rechnung gestellt.


*Pflichtfeld